عن المركز
عن المركز
شركاؤنا
التوحد
الفعاليات والأخبار
الفعاليات وورش العمل
الأخبار والإعلام
الأبحاث والخدمات
التشخيص والاستشارات
مختبر السلوك البشري
التدريب والتطوير
الأبحاث والمشاريع
التوعية وخدمة المجتمع
الإصدارات
الأوراق العلمية
الأدوات والمنشورات المترجمة
التوظيف
اتصل بنا
English
نموذج إحالة طبيب / أخصائي
الرئيسية
الأبحاث والخدمات
التشخييص والاستشارات
إحالة المختصين
عند قبول الإحالة، سنقوم بمحاولة الاتصال بأسرة المريض عبر الهاتف أو إرسال رسالة نصية قصيرة للجوال أو عبر الإيميل لتحديد موعد. وسيتم رفض الإحالة تلقائيًا حال تعذر الاتصال بالأسرة.
معلومات المريض:
اسم المريض:
الجنس:
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد:
العمر:
سنة
شهر
مكان الإقامة (المدينة):
الجنسية:
معلومات مقدم الرعاية:
اسم مقدم الرعاية:
صلة القرابة للمريض:
اختر
أحد الوالدين
أحد الأجداد
غير ذلك
حدد:
رقم الهاتف الرئيسي:
رقم الهاتف البديل:
الملاحظات السريرية:
ما الوصف المناسب لحالة المريض:
لقد تم تشخيص مريضي بصفة رسمية باضطراب طيف التوحد (هذا الخيار يشمل تشخيص متلازمة آسبيرغر أو اضطرابات النمو (PDD) أو اضطراب التوحد (Autistic disorder) .
أشك بأن المريض مصاب باضطراب طيف التوحد.
لا أشك بإصابة المريض باضطراب طيف التوحد لكنه يعاني من تأخر في النمو ويرغب الأهل في إحالته للتقييم والتأكد عن ما إذا كان مصابًا باضطراب طيف التوحد أم لا.
ما الخدمات الرئيسية التي ترغب أن نقدمها للمريض :
التشخيص الأولي لتحديد ما إذا كان المريض مصابًا باضطراب طيف التوحد أم لا.
لقد تم تشخيص المريض سابقًا ولكن يرغب الأهل برأي آخر.
لدى المريض تشخيص مسبق باضطراب طيف التوحد ويرغب الأهل بتقرير/ تقييم لإدخاله المدرسة أو لتلقي خدمات أخرى.
لدى المريض تشخيص مسبق باضطراب طيف التوحد لكنه يعاني من مشاكل مسلوكية حادة (عنف أو هروب أو مشاكل استخدام المرحاض أو إيذاء الذات)
إذا كان عمر الطفل أقل من 3 سنوات، هل سبق وأن خضع لمقياس M-chat أو M-chat/R ؟
نعم
لا
نتائج مقياس M Chat /M Chat-R
M CHAT:
نجاح (احتمالية ضئيلة- لا توجد احتمالية)
فشل (احتمالية كبيرة ويحتاج إلى تقييم لمستوى النمو)
M CHAT-R:
احتمالية ضئيلة (الدرجة الكلية 0-2)
احتمالية متوسطة (الدرجة الكلية 3-7)
احتمالية كبيرة (الدرجة الكلية 8-20)
اختر كل ما ينطبق (إما سابقاً أو في الوقت الحالي)
ولادة مبكرة
شلشل دماغي أو أي إصابات أخرى في الدماغ
صرع أو نوبات تشنج
حالة وراثية
قصور في السمع
قصور في النظر
تراجع في النمو
مشاكل في الفلب
حالة صحية أخرى ذات صلة
فرط الانتباه والحركة وتشتت الانتباه (ADHD)
لا توجد مشاكل طبية معروفة
الأدوية الحالية:
هل تم تقييم المريض سابقًا من قبل مختصين :
نعم
لا
اختر كل ماينطبق:
لا أعلم
طبيب أطفال - أعصاب
طبيب أطفال نفسي/ طبيب نفسي
أخصائي علم نفس
أخصائي تربية خاصة
أخصائي لغة وتخاطب
أخصائي علاج وظيفي
غير ذلك
هل تم فحص سمع المريض عبر اختبار ABR ؟
نعم
لا
يشترط إجراء تقييم مسبق لاختبار السمع ABR لقبول الإحالة
من فضلك يرجى تزويدنا بوصف دقيق ومفصل لأسباب الإحالة؛ واذكر أي سلوكيات تستدعي القلق لدى المريض لكي نتمكن من تقديم أفضل الخدمات التشخيصية والتقييمية الملائمة للحالة.:
معلومات الطبيب/ الأخصائي:
اسم الطبيب/ الأخصائي:
الإختصاص:
اختر
طبيب رعاية أولية
طبيب أطفال
طبيب مخ وأعصاب للأطفال
طبيب نفسي للأطفال
أخصائي لغة وتخاطب
معالج وظيفي
أخصائي علم نفس
أخصائي أو معلم تربية خاصة
جهة العمل:
مسؤول التواصل:
جوال التواصل:
ايميل التواصل:
هاتف المكتب:
رقم التحويلة:
رقم الفاكس:
تحويلة الفاكس:
يرجى تزويد الأهل بنسخ من جميع الفحوصات الطبية اللازمة كصورة من الأشعة (MRI) أو التخطيط الكهربائي للدماغ (EEG) أو فحوصات الدم وإختبار السمع (ABR)؛ بالإضافة إلى تقارير سابقة (الإستشارات الوراثية أو تقييم العلاج الوظيفي أو تقييم النطق والتخاطب أو الجلسات نفسية)