نموذج إحالة طبيب/ أخصائي

عند قبول الإحالة، سنقوم بمحاولة الاتصال بأسرة المريض عبر الهاتف أو إرسال رسالة نصية قصيرة للجوال أو عبر الإيميل لتحديد موعد. وسيتم رفض الإحالة تلقائيًا حال تعذر الاتصال بالأسرة.

اسم المريض:

الجنس:
ذكر أنثى

تاريخ الميلاد:

العمر:
سنة شهر

مكان الإقامة (المدينة):

الجنسية:

اسم مقدم الرعاية:

صلة القرابة للمريض:

رقم الهاتف الرئيسي:

رقم الهاتف البديل:

ما الوصف المناسب لحالة المريض:

لقد تم تشخيص مريضي بصفة رسمية باضطراب طيف التوحد (هذا الخيار يشمل تشخيص متلازمة آسبيرغر أو اضطرابات النمو (PDD) أو اضطراب التوحد (Autistic disorder) .
أشك بأن المريض مصاب باضطراب طيف التوحد.
لا أشك بإصابة المريض باضطراب طيف التوحد لكنه يعاني من تأخر في النمو ويرغب الأهل في إحالته للتقييم والتأكد عن ما إذا كان مصابًا باضطراب طيف التوحد أم لا.

ما الخدمات الرئيسية التي ترغب أن نقدمها للمريض :

التشخيص الأولي لتحديد ما إذا كان المريض مصابًا باضطراب طيف التوحد أم لا.
لقد تم تشخيص المريض سابقًا ولكن يرغب الأهل برأي آخر.
لدى المريض تشخيص مسبق باضطراب طيف التوحد ويرغب الأهل بتقرير/ تقييم لإدخاله المدرسة أو لتلقي خدمات أخرى.
لدى المريض تشخيص مسبق باضطراب طيف التوحد لكنه يعاني من مشاكل مسلوكية حادة (عنف أو هروب أو مشاكل استخدام المرحاض أو إيذاء الذات)

إذا كان عمر الطفل أقل من 3 سنوات، هل سبق وأن خضع لمقياس M-chat أو M-chat/R ؟ نعم لا

نتائج مقياس M Chat /M Chat-R

M CHAT:

نجاح (احتمالية ضئيلة- لا توجد احتمالية) فشل (احتمالية كبيرة ويحتاج إلى تقييم لمستوى النمو)

M CHAT-R:

احتمالية ضئيلة (الدرجة الكلية 0-2) احتمالية متوسطة (الدرجة الكلية 3-7) احتمالية كبيرة (الدرجة الكلية 8-20)

الأدوية الحالية:

هل تم تقييم المريض سابقًا من قبل مختصين : نعم لا

هل تم فحص سمع المريض عبر اختبار ABR ؟ نعم لا

يشترط إجراء تقييم مسبق لاختبار السمع ABR لقبول الإحالة

من فضلك يرجى تزويدنا بوصف دقيق ومفصل لأسباب الإحالة؛ واذكر أي سلوكيات تستدعي القلق لدى المريض لكي نتمكن من تقديم أفضل الخدمات التشخيصية والتقييمية الملائمة للحالة.:

اسم الطبيب/ الأخصائي:

الإختصاص:

جهة العمل:

مسؤول التواصل:

جوال التواصل:

ايميل التواصل:

هاتف المكتب:

رقم التحويلة:

رقم الفاكس:

تحويلة الفاكس:

يرجى تزويد الأهل بنسخ من جميع الفحوصات الطبية اللازمة كصورة من الأشعة (MRI) أو التخطيط الكهربائي للدماغ (EEG) أو فحوصات الدم وإختبار السمع (ABR)؛ بالإضافة إلى تقارير سابقة (الإستشارات الوراثية أو تقييم العلاج الوظيفي أو تقييم النطق والتخاطب أو الجلسات نفسية)

نموذج إحالة طبيب / أخصائي

نتائج مقياس M Chat /M Chat-R