نموذج إحالة طبيب / أخصائي

معلومات المريض:
الجنس:
معلومات مقدم الرعاية:
الملاحظات السريرية:





 إذا كان عمر الطفل أقل من 3 سنوات، هل سبق وأن خضع لمقياس M-chat أو M-chat/R ؟










 هل تم تقييم المريض سابقًا من قبل مختصين :
 هل تم فحص سمع المريض عبر اختبار ABR ؟

معلومات الطبيب/ الأخصائي: