نموذج إحالة طبيب / أخصائي

يستخدم هذا النموذج للحالات غير الطارئة فقط؛ أما للحالات الطارئة فيرجى التواصل عبر الهاتف على 464 7272 تحويلة: 36701.
عند قبول الإحالة، سنقوم بمحاولة الاتصال بأسرة المريض مرة وحدة. وفي حال تعذر ذلك، سيتم التواصل عبر ارسال رسالة نصية قصيرة للجوال أو عبر الإيميل لتحديد موعد. وسنقوم كذلك بإبلاغكم في حال رفض الإحالة أو تعذر الإتصال بالأسرة.

معلومات المريض:

اسم المريض:

الجنس:
ذكر أنثى

تاريخ الميلاد:

العمر:
سنة شهر

مكان الإقامة (المدينة):

الجنسية:

معلومات مقدم الرعاية:

اسم مقدم الرعاية:

صلة القرابة للمريض:

رقم الهاتف الرئيسي:

رقم الهاتف البديل:

الملاحظات السريرية:

ما الوصف المناسب لحالة المريض:

لقد تم تشخيص مريضي بصفة رسمية باضطراب طيف التوحد (هذا الخيار يشمل تشخيص متلازمة آسبيرغر أو اضطرابات النمو (PDD) أو اضطراب التوحد (Autistic disorder) .
أشك بأن المريض مصاب باضطراب طيف التوحد.
لا أشك بإصابة المريض باضطراب طيف التوحد لكنه يعاني من تأخر في النمو ويرغب الأهل في إحالته للتقييم والتأكد عن ما إذا كان مصابًا باضطراب طيف التوحد أم لا.

ما الخدمات الرئيسية التي ترغب أن نقدمها للمريض :

التشخيص الأولي لتحديد ما إذا كان المريض مصابًا باضطراب طيف التوحد أم لا.
لقد تم تشخيص المريض سابقًا ولكن يرغب الأهل برأي آخر.
لدى المريض تشخيص مسبق باضطراب طيف التوحد ويرغب الأهل بتقرير/ تقييم لإدخاله المدرسة أو لتلقي خدمات أخرى.
لدى المريض تشخيص مسبق باضطراب طيف التوحد لكنه يعاني من مشاكل مسلوكية حادة (عنف أو هروب أو مشاكل استخدام المرحاض أو إيذاء الذات)

إذا كان عمر الطفل أقل من 3 سنوات، هل سبق وأن خضع لمقياس M-chat أو M-chat/R ؟ نعم لا

هل تم فحص سمع المريض عبر اختبار ABR ؟ نعم لا

يشترط إجراء تقييم مسبق لاختبار السمع ABR لقبول الإحالة

من فضلك يرجى تزويدنا بوصف دقيق ومفصل لأسباب الإحالة؛ واذكر أي سلوكيات تستدعي القلق لدى المريض لكي نتمكن من تقديم أفضل الخدمات التشخيصية والتقييمية الملائمة للحالة.:

معلومات الطبيب/ الأخصائي:

اسم الطبيب/ الأخصائي:

الإختصاص:

جهة العمل:

مسؤول التواصل:

جوال التواصل:

ايميل التواصل:

هاتف المكتب:

رقم التحويلة:

رقم الفاكس:

تحويلة الفاكس:

يرجى تزويد الأهل بنسخ من جميع الفحوصات الطبية اللازمة كصورة من الأشعة (MRI) أو التخطيط الكهربائي للدماغ (EEG) أو فحوصات الدم وإختبار السمع (ABR)؛ بالإضافة إلى تقارير سابقة (الإستشارات الوراثية أو تقييم العلاج الوظيفي أو تقييم النطق والتخاطب أو الجلسات نفسية)

نموذج إحالة طبيب / أخصائي

نتائج مقياس M Chat /M Chat-R